Современные подходы к терапии вирусных и невирусных конъюнктивитов

Всем пациентам проводили микробиологическое (бактериологический посев) и вирусологи­ческое (полимеразная цепная реакция) исследования конъюнктивального соскоба. Оценивая полученные результа­ты, можно обратить внимание на то, что во всех трех группах выявляли микс-инфекцию (вирус + бактерия). Персистенция энтеровируса в клетках конъюнктивы после проведенной терапии, возможно, обусловливает более длительное сохранение симптомов воспаления слизистой оболочки. Микробиологический посев был положительным более чем в половине случаев во всех трех группах. Снижение интенсивности клинических симптомов воспале­ния конъюнктивы на фоне проводимой терапии и высокая чувствительность микроорганизмов, обнаруженных в конъюнктивальном соскобе пациентов, к препарату Л-ОПТИК Ромфарм (Ромфарм) в нашем исследовании позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора в комплексном лечении острых и хронических конъ­юнктивитов различной этиологии.

Воспалительные заболевания глаз вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной и смешан­ной этиологии имеют широкое распространение и являются серьезной медико-социальной проблемой [1, 2]. Значительное число обратившихся к офтальмологу по поводу инфекционных заболеваний конъюнктивы и роговицы — это пациенты молодого, трудоспособного возраста, выраженность же патологического процесса нередко служит причиной снижения работоспособности и вынужденной смены профессии [3,4]. Наиболее распространенными ви­русными агентами, вызывающими поражения органа зрения хронического и рецидивирующего течения, остаются аденовирус (АДВ), вирус простого герпеса (ВПГ), а также их сочетание [1,5, 6]. По данным литературы, в последние годы возросло количество поражений слизистой оболочки глаз, связанных с энтеровирусами [7—9]. Благодаря современным методам исследования появилась возможность опре­делить роль энтеровирусов в формировании воспали­тельных процессов (в том числе офтальмоинфекций) и возникновении соматической патологии [7]. Из­вестно, что различные серотипы энтеровирусов могут вызывать сходную клиническую симптоматику, при этом каждый из серотипов энтеровируса человека способен вызвать разные клинические проявления инфекции: от тяжелых до легких и бессимптомных форм [7,8]. Ведущая роль в развитии поражений глаз принадлежит энтеровирусам серотипов 70 (EV D), ECHO 11, 19 (EV В), проявляющихся в виде гемор­рагического конъюнктивита, увеита, хориоретини-та[7,9, 10].

По данным отечественных и зарубежных иссле­дователей, наиболее часто высеваемые микроорга­низмы при бактериальных конъюнктивитах — коа-гулазонегативные стафилококки: Staphylococcus epi-dermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Strep­tococcus, Escherichia coli, Pseudomonas, Pneumococcus, Klebsiella, Haemophilus influenzae [1, 11—14]. Соглас­но исследованиям, проведенным И.Н. Околовым и соавт. [15], основные микроорганизмы, выделенные при бактериальной инфекции глаз, — также коагула-зонегативные стафилококки. Были обследованы па­циенты с острым и хроническим конъюнктивитами. Для исследования авторы использовали отделяемое из конъюнктивальной полости. Результаты показали, что среди обнаруженных грамположительных кокков доля коагулазонегативных стафилококков составила более 75% [15].

Наиболее частой причиной грибковых пора­жений глаз являются представители рода Candida, Aspergillus, Fusarium [16, 17]. Участившиеся случаи офтальмоинфекции грибковой природы связаны, возможно, с длительным и необоснованным при­менением кортикостероидов и/или антибиотиков. Искусственное подавление нормальной микро­флоры слизистой оболочки глаз, служащей своего рода защитным барьером, вызывает активизацию грибковой флоры, которая приобретает патогенные свойства [18]. В последнее время число больных с инфекцией переднего отрезка глаз увеличивается, при этом доля поражений, обусловленных микс-инфекциями, растет и приобретает характер рецидивирующего хронического процесса [19]. По-видимому, ситуация связана не только с отсутствием скрининговых методик диагностики инфекционных поражений глаз, но и нередко с отсутствием возможности лабораторной диагностики как таковой на уровне поликлиническо­го звена, безусловно, основной структуры, выполняющей обязанности по лечению таких пациентов, и, как следствие, отсутствием этиологически ори­ентированной терапии [20]. В последние годы многими исследователями подчеркивается рост числа устойчивых к терапии форм возбудителей глазных инфекций, поэтому правильный выбор противоми-кробного препарата есть основа успешного лечения.

В связи с вышесказанным ЦЕЛЬ нашего исследования — определить эффективность противомикробной и противовирусной терапии острых и хронических форм конъюнктивитов различной этиологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проведен анализ клинических и лабора­торных данных 25 пациентов (30 глаз) в возрасте от 28 до81 года: 16 женщин (56,7 %) и 9 мужчин (43,3%) в возрасте 48,3 ± 15,4 года, обратившихся в отделение неотложной помощи Московской офтальмологиче­ской клинической больницы (филиал № 1 больницы им. СП. Боткина) и в городскую поликлинику № 33 ЮЗАО (филиал № 1 ДКЦ № 1, Москва).

Пациенты были разделены натри группы: груп­па А (8 человек, 10 глаз) — острое течение конъюн­ктивита, группа Б (9 человек, 10 глаз) — пациенты с хроническим вялотекущим конъюнктивитом давно­стью 3 и более мес, группа В (8 человек, 10 глаз) — пациенты с рецидивирующим течением конъюн­ктивита, протекающего с периодами обострений и ремиссий.

Всем пациентам было назначено комплексное лечение, включающее антибактериальный препа­рат Л-ОПТИК Ромфарм кратностью 4 раза в день в первую неделю заболевания (в дальнейшем, при стихании воспалительного процесса, количество инсталляций снижали до 2—3 раз в сутки), а также противовирусные инстилляции (полирибонуклеотидный комплекс, альфа-2Ь-интерферон). Кратность назначения препаратов данной группы у пациентов с острым течением аденовирусной инфекции глаз составляла 6—8 раз в день, по мере снижения ин­тенсивности симптомов воспаления конъюнктивы кратность инстилляции уменьшали до 3—4 раз в день. Схема лечения противовирусными препаратами пациентов с хронической формой течения инфекции была несколько иной: с 1 -го по 7-й день заболевания кратность назначения составляла 3—4 раза в день с последующим снижением количества инстилляции до 2—3 раз в день по мере уменьшения клинических симптомов. В качестве противовоспалительной терапии назначали нестероидное противовоспалительное средство (индометацин): в остром периоде — 4 раза в день, затем, при снижении интенсивности симптомов, 2—3 раза в день.

Пациенты приглашались на осмотр в среднем один раз в неделю, если не требовалось чаще. Ко второму визиту (7-й день заболевания) у всех больных наблюдалась существенная редукция клинической картины и отчетливая тенденция к выздоровлению. Офтальмологическое обследование включало визометрию, пальпаторное определение внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмо­скопию для исключения острых патологических изменений сетчатки.

Всем пациентам проводили вирусологическое исследование конъюнктивального соскоба на наличие ДНК аденовирусов и РНК энтеровирусов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (RT-П ЦР). Данный метод позволяет получать результаты в более короткие сроки и не требует специально оборудованной лаборатории за счет отсутствия стадии электрофореза в процессе проведения исследования. Во всех случаях проводили микробиологическое исследование. Полученные результаты оценивались не только по наличию или отсутствию микроорганизма в соскобе, но и по количеству КОЕ/мл (колониеобразующих единиц). Колониеобразующая единица — одна живая микробная клетка, из которой вырастает колония. Подсчет КОЕ теоретически позволяет определить концентрацию (количество) микроорганизмов в единице объема. Нормальные значения бактериального посева со слизистой глаза для всех представителей микрофлоры составляет до 10 КОЕ/мл включительно. Следует отметить, что проведение микробиологического исследования было необходимо для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной этиологии конъюнктивита, учитывая стертый характер течения хронической инфекции.

Материалом для анализа во всех случаях служили клетки конъюнктивального соскоба. Забор материала, микробиологическое и вирусологическое исследования проводили у всех пациентов дважды (при первичном обращении и на 7-й день наблюдения). Кроме того, всем пациентам проводили иcследование ресниц на наличие паразитарной инфекции — демодекса.

Статистическая обработка результатов была произведена при помощи пакета SPSS Statistics 20.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические наблюдения, проводимые во всех группах, позволили оценивать интенсивность следу­ющих симптомов (от отсутствия таковых до высокой степени проявления): отека век, слезотечения, отека и гиперемии конъюнктивы, наличия фолликулов конъюнктивы (табл. 1). Другие проявления забо­левания, такие как петехиальные кровоизлияния, поверхностные инфильтраты роговицы, лимфо-аденопатия, нарушение сна, головная боль, ринит, фарингит, оценивались по наличию или отсутствию признака (табл. 2). Данное разделение симптомов по степени выраженности проводилось для оценки тяжести течения инфекционного процесса и дальней­шей статистической обработки результатов и было использовано в 1997 г. D. Palay, J. Кгасптег для диф­ференциальной диагностики конъюнктивитов [21].

Все пациенты группы А (п = 8) в первый день обращения (первый визит) предъявляли жалобы на покраснение глаз, слезотечение, ощущение засорен­ности глаза и дискомфорта. В большинстве случаев у пациентов наблюдались явления общей интокси­кации: субфебрилитет, головная боль, лимфоаденопатия (табл. 2). Больные обращались в сроки от 1-го до 4-го дня от начала появления первых симптомов.

Таблица 1. Интенсивность клинических симптомов при различных формах течения конъюнктивита

Симптом	Степень выраженности симптома
	Низкая (1 балл)	Средняя (2 балла)	Высокая (3 балла)
Отек век	Небольшая припухлость краев век	Припухлость краев век и сглаженность пальпебральной складки	Хемоз век
Светобоязнь	Незначительное смыкание век при ярком освещении	Полное смыкание век при ярком освещении	Выраженный блефароспазм, невозможность самостоятельно открыть веки
Слезотечение	Эпизодическое в течение дня	Значительные проявления, эпизодически в течение дня	Постоянное в течение дня
Отек конъюктивы	Отек пальпебральной конъюнктивы	Отек пальпебральной конъюнктивы, слезного мясца, полулунной складки, незначительный отек бульбарной конъюнктивы	Выраженный хемоз конъюнктивы
Гиперемия конъюктивы	Незначительная инфекция пальпебральной и бульбарной конъюнктивы («розовый» глаз)	Насыщенный розовый цвет бульбарной и пальпебральной конъюнктивы («красный» глаз)	Выраженный красный цвет бульбарной и пальпебральной конъюнктивы («алый», «пылающий» глаз)
Фолликулы конъюктивы	Единичные фолликулы	Количество фолликулов — от 10 до 20	Множественные фолликулы (несколько десятков)

Таблица 2. Частота клинических симптомов (%) в исследуемых группах пациентов до начала терапии и на 7-й день лечения

Симптом	Группа А		Группа Б		Группа В
	до начала терапии	7-й день терапии	до начала терапии	7-й день терапии	до начала терапии	7-й день терапии
Петехии	100	40	30	10	40	10
Инфильтраты роговицы	20	20	0	0	30	30
Отделяемое конъюктивы	100	20	40	0	20	0
Лимфоаденопатия	20	10	0	0	0	0
Головная боль	60	0	0	0	0	0
Ринит	90	80	10	0	40	10
Фарингит	60	0	0	0	0	0

У 100 % пациентов имел место отек век, при этом в 30 % случаев его интенсивность была средней степени выраженности, а в 70 % — высокой. У всех пациентов группы А отмечалась гиперемия конъ­юнктивы, как правило, высокой и средней степени выраженности (90 и 10 % соответственно). Определя­лось наличие отделяемого слизисто-гнойного харак­тера в 100 % случаев. Множественные фолликулы об­наруживались главным образом на пальпебральной конъюнктиве и в нижней переходной складке в виде поверхностных розовых просовидных образований у всех пациентов (рис. 1).

Точечные кровоизлияния в слизистую век наблюдались у 100 % пациентов. У 2 больных мы наблюдали пленчатые мембраны, выстилающие тарзальную конъюнктиву верхнего и нижнего века. У 20 % обследуемых в периферической ипарацентральной областях роговицы при окраши­вании 2 % раствором флюоресцеина хорошо визу­ализировались эпителиальные точечные дефекты размером до 1 мм в количестве от 3 до 10 (см. табл. 2).

У 90 % больных выявлено поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит). В ряде случаев воспалению верхних дыхательных путей предше­ствовало поражение глаз (25 %), но у большинства пациентов обе патологии развивались одновременно (см. табл. 2).

К 7-му дню болезни (2-й визит) явления остро­го воспаления уменьшились и соответствовали 1—2 баллам интенсивности (рис. 2). Отмечался отек век, однако, в отличие от первого визита, интен­сивность симптома снизилась и соответствовала в большом количестве случаев — у 40 % пациентов — средней степени выраженности. Конъюнктивальная инъекция у 80 % пациентов уменьшилась и нахо­дилась на уровне низкой и средней степени интен­сивности по сравнению с первым визитом, когда выраженность данного симптома соответствовала высокой степени (см. табл. 2).

Сохраняющиеся на 7-й день терапии случаи петехиальных кровоизлияний на конъюнктиве (40 %) и инфильтраты роговицы (20 %) связаны, возможно, с цитопатическим воздействием на эпителиальные клетки патогена вирусного происхождения. У всех пациентов групп Б и В отмечался перене­сенный в анамнезе острый конъюнктивит (в сроки от 3 и более мес. до включения в настоящее исследова­ние). Все обследуемые этой группы при первичном обращении предъявляли жалобы на небольшой дискомфорт и незначительное чувство инородного тела в области пораженных глаз, а также на наличие скудного слизистого отделяемого. Интенсивность симптомов воспаления в большинстве случаев (75 %) в обеих группах была на уровне слабой и сред­ней степени. Хроническое течение инфекции в указанных двух группах было различным. В группе Б (п = 9) наблюдался хронический вялотекущий конъюнкти­вит, а в группе В (п = 8) — рецидивирующее течение конъюнктивита (с эпизодами выраженных обостре­ний и ремиссий). Клинические проявления в группах несколько отличались (рис. 3,4). При первом визите в группе с хроническим рецидивирующим течением (группа В) частота воспалительных явлений прео­бладала (рис. 4). Так, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы и наличие фолликулов встречались у большинства пациентов этой группы и носили средневыраженный характер. В то же время в группе с хроническим вялотекущим конъюнктивитом (груп­па Б) симптомы проявлялись с низкой степенью ин­тенсивности: отек век наблюдался у 60 % пациентов, отек конъюнктивы — у 50 %, гиперемия — у 60 % и фолликулы — в 30 % случаев (рис. 3). Петехиальные конъюнктивальные кровоизлияния в группе с реци­дивирующим течением конъюнктивита мы находи­ли у 30 % пациентов, в отличие от пациентов группы Б, где петехии не обнаруживались. При первом визите конъюнктивальное отделяемое встречается в обеих группах с равной частотой (30 и 70 % случаев соответственно). Симптомы общей интоксикации в группе с вялотекущим конъюнктивитом (группа Б) не встречались, а в группе В наблюдались у 40 % пациентов (см. табл. 2).

При повторном осмотре (7-й день) фиксирова­лась положительная динамика в обеих группах с хро­ническим течением инфекции (рис. 5,6). Симптомы воспалительного процесса либо отсутствовали, либо их интенсивность была низкой. У большинства пациентов группы Б и В мы наблюдали отсутствие гиперемии слизистой оболочки глаз. Петехиальные кровоизлияния конъюнктивы встречались в 10 % случаев в обеих группах, что так же, как и в группе с острым течением, связано с цитопатическим эф­фектом возможной вирусной составляющей вос­паления. Кроме того, в группе В у 30 % пациентов сохранялись корнеальные монетовидные инфиль­траты, не прокрашивающиеся флюоресцеином и представляющие собой в большей степени остаточ­ное явление перенесенного ранее эпизода острого конъюнктивита. Признаки общей интоксикации при повторном визите отсутствовали практически у всех пациентов как группы Б, так и группы В (см. табл. 2).

Бактериологический посев у пациентов группы А был положительным при первом визите в 60 % слу­чаев. В динамике заболевания процент высеваемости микрофлоры снижался (доля пациентов с положи­тельным бактериологическим посевом составила 10 %), что связано с использованием антимикроб­ного препарата Л-ОПТИК Ромфарм в комплек­сном лечении инфекционного конъюнктивита (рис. 7, 8). Кроме того, в небольшом количестве случаев во время первого визита микробиологиче­ское исследование выявляло смешанный характер микрофлоры конъюнктивы (33,3 %). Наиболее часто в нашем исследовании в группе А обнаруживался Staphylococcus epidermidis (30 %), являющийся, по данным литературы, представителем нормальной микрофлоры конъюнктивы. Реже встречались Moraxella, Corynebacterium, Streptococcus и Dermo-bacter (по 10 %) — представители условно-пато­генной флоры, способные вызывать различные заболевания преимущественно у людей со снижен­ной иммунологической реактивностью. Однако во всех случаях положительного бактериального посева количество КОЕ/мл превышало нормаль­ные значения (свыше 10 КОЕ/мл), что, возможно, было связано с некоторым снижением барьерной функции конъюнктивы и активацией сапрофитной микрофлоры на фоне выраженного воспаления слизистой оболочки глаза.

Проведенное микробиологическое исследо­вание в группах Б и В показало положительный результат бактериального посева в первый день визита у 100 и 50 % пациентов соответственно. При последующем визите доля пациентов с наличием в конъюнктивальном мазке микрофлоры колебалась на уровне 10—20 % (рис. 7, 8). У пациентов с хроническим вялотекущим конъюнктивитом чаще других высевались такие микроорганизмы, как Staphylococcus epidermidis (60 %), Moraxella (40 %) и Corynebacterium (20 %), другие виды микроорганизмов встречались в ред­ких случаях. В группе с рецидивирующим течением инфекционного процесса наиболее частым предста­вителем высеваемой микрофлоры являлась Moraxella(40 %) и Staphylococcus epidermidis (20 %). Смешанный характер микрофлоры встречался у пациентов груп­пы Б в 30 % случаев. В группе В комплексы микроор­ганизмов не обнаружены ни в одном случае. Количе­ственное содержание колониеобразующих единиц в мл, так же как и в группе А, превышало нормальные значения (свыше 10 КОЕ/мл), что, по-видимому, можно объяснить снижением барьерных функций конъюнктивы при наличии вирусной составляющей хронической инфекции.

Чувствительность обнаруженной микрофлоры к препарату Л-ОПТИК Ромфарм была высокой и до­стигала 90—100 %., что позволило нам не корректи­ровать антибактериальную терапию после получения результатов лабораторных анализов. Кроме того, проведенное исследование выявило более низкую чувствительность микрофлоры конъюнктивы к цип-рофлоксацину (66,7 %), чем к левофлоксацину (96,7 %)(р< 0,01).

В процессе оценки результатов лабораторной диагностики конъюнктивального соскоба, взятого при первом визите, выявлено, что вирусологиче­ская и микробиологическая нагрузка у пациентов трех групп была различной. В группе А ДНК адено­вируса выявлялась в 80 % случаев, РНК энтерови-руса (ЭВ) обнаруживалась у 20 % пациентов, при этом комплекс «аденовирус + энтеровирус» найден у пациентов с более выраженной клинической сим­птоматикой (высокая интенсивность клинических симптомов и наличие пленчатых мембран на тарзаль-ной конъюнктиве) (см. рис. 7).

В нашем исследовании клинические симптомы острого конъюнктивита соответствовали в большей степени проявлению аденовирусного поражения глаз, однако лабораторная диагностика выявила в 20 % случаев присутствие обоих вирусов («аденови­рус + энтеровирус») в конъюнктивальном соскобе. Обращает на себя внимание следующий факт: при визите на 7-й день терапии аденовирус выявлялся в 30 % случаев, а частота обнаружения энтеровируса сохранялась на том же уровне (20 %), что, возмож­но, свидетельствует о более длительной персистен-ции данного вируса в клетках конъюнктивы и его резистентности к классической противовирусной терапии (см. рис. 8).

При изучении результатов анализов, указыва­ющих на наличие генетического материала адено­вируса и энтеровируса в конъюнктивальном мазке у пациентов группы Б, обращает на себя внимание тот факт, что при 1 -м и 2-м визитах ДНК аденови­руса не была выявлена ни у одного пациента, тогда как РНК энтеровируса обнаружили в 60 % случаев при первом визите и в 50 % — на 7-й день терапии рис. 7, 8). Выявление РНК энтеровируса практиче­ски с одинаковой частотой как при 1-м, так и при 2-м визите, возможно, указывает на причину дли­тельно сохраняющегося воспаления (в течение не­скольких месяцев и даже лет) у пациентов группы Б.

Сходные результаты получены и в группе с хроническим рецидивирующим течением воспа­лительного процесса конъюнктивы (см. рис. 7, 8). В конъюнктивальном соскобе пациентов группы В РНК энтеровируса выявлялась с одинаковой часто­той до начала лечения и на 7-й день терапии (40 %). Паттерн обнаружения ДНК аденовируса был схожим с таковым в группе Б (хронический вялотекущий конъюнктивит): при первом визите положительный результат у 40 % обследуемых, после 7 дней ком­плексной терапии — у 20 %, что, предположительно, свидетельствует о хронической, длительно существу­ющей аденовирусной и энтеровирусной инфекции слизистой оболочки глаз (см. рис. 7,8). Сопутствующая хроническая патология (актив­ный кариес, патология ЛОР-органов) у пациентов с острой формой аденовирусной инфекции глаз выявлена у 50 % пациентов. Кроме того, внеглазная герпес-вирусная инфекция в анамнезе встречалась у 70 % пациентов группы А. Подавляющее число пациентов группы Б и В (> 80 %) имели фоновые хронические заболевания (хронический ринит, ак­тивный кариес). Наличие часто рецидивирующей (2 и более раз в год) герпес-вирусной инфекции от­мечали 100 % пациентов групп Б и В с хроническим течением воспалительного процесса конъюнктивы. Кроме того, у подавляющего большинства паци­ентов всех групп обнаружен активный демодекс (более 6 особей на одной реснице), что, возможно, являлось фактором, способствующим развитию инфекции в группе с острым течением конъюн­ктивита и поддержанию хронического воспаления в группах Б и В.

ВЫВОДЫ

Высокая чувствительность микроорганиз­мов, обнаруженных в конъюнктивальном соскобе пациентов, к препарату Л-ОПТИК Ромфарм в на­шем исследовании позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора в комплексном лечении острых и хронических конъюнктивитов различной этиологии.

На фоне проводимой комплексной терапии с применением антибактериального препарата Л-ОПТИК Ромфарм мы наблюдали снижение ин­тенсивности клинических симптомов воспаления конъюнктивы на 7-й день лечения у пациентов всех трех групп, что, возможно, связано с подавлением активности высеваемой патогенной микрофлоры.

Метод полимеразной цепной реакции в ре­жиме реального времени может быть использован для скрининговой диагностики острого и хронического течения инфекции слизистой оболочки глаз в усло­виях поликлинических и стационарных лечебных учреждений.

Обнаружение коинфекции (бактерии + ви­рус) у большинства обследуемых нами пациентов позволяет обосновать назначение комплексной терапии (антибактериальный препарат + противовирусный препарат) в случаях затяжного, хронического течения воспаления слизистой оболочки глаз.

Российский офтальмологический журнал (РОЖ) 2014
т. 7, № 4, стр. 32-39

С.А. Кочергин, Г.М. Чернакова, Е.Л. Клещева, Т.Б. Семенова