Обследованы 25 пациентов (30 глаз) с воспалением слизистой оболочки глаз, из них 8 — с острой формой заболевания (группа А), 9— с хронической вялотекущей формой (группа Б) и 8 — с хроническим рецидивирующим процессом (группа В).
Всем пациентам проводили микробиологическое (бактериологический посев) и вирусологическое (полимеразная цепная реакция) исследования конъюнктивального соскоба. Оценивая полученные результаты, можно обратить внимание на то, что во всех трех группах выявляли микс-инфекцию (вирус + бактерия). Персистенция энтеровируса в клетках конъюнктивы после проведенной терапии, возможно, обусловливает более длительное сохранение симптомов воспаления слизистой оболочки. Микробиологический посев был положительным более чем в половине случаев во всех трех группах. Снижение интенсивности клинических симптомов воспаления конъюнктивы на фоне проводимой терапии и высокая чувствительность микроорганизмов, обнаруженных в конъюнктивальном соскобе пациентов, к препарату Л-ОПТИК Ромфарм (Ромфарм) в нашем исследовании позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора в комплексном лечении острых и хронических конъюнктивитов различной этиологии.
Воспалительные заболевания глаз вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной и смешанной этиологии имеют широкое распространение и являются серьезной медико-социальной проблемой [1, 2]. Значительное число обратившихся к офтальмологу по поводу инфекционных заболеваний конъюнктивы и роговицы — это пациенты молодого, трудоспособного возраста, выраженность же патологического процесса нередко служит причиной снижения работоспособности и вынужденной смены профессии [3,4]. Наиболее распространенными вирусными агентами, вызывающими поражения органа зрения хронического и рецидивирующего течения, остаются аденовирус (АДВ), вирус простого герпеса (ВПГ), а также их сочетание [1,5, 6]. По данным литературы, в последние годы возросло количество поражений слизистой оболочки глаз, связанных с энтеровирусами [7—9]. Благодаря современным методам исследования появилась возможность определить роль энтеровирусов в формировании воспалительных процессов (в том числе офтальмоинфекций) и возникновении соматической патологии [7]. Известно, что различные серотипы энтеровирусов могут вызывать сходную клиническую симптоматику, при этом каждый из серотипов энтеровируса человека способен вызвать разные клинические проявления инфекции: от тяжелых до легких и бессимптомных форм [7,8]. Ведущая роль в развитии поражений глаз принадлежит энтеровирусам серотипов 70 (EV D), ECHO 11, 19 (EV В), проявляющихся в виде геморрагического конъюнктивита, увеита, хориоретини-та[7,9, 10].
По данным отечественных и зарубежных исследователей, наиболее часто высеваемые микроорганизмы при бактериальных конъюнктивитах — коа-гулазонегативные стафилококки: Staphylococcus epi-dermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Streptococcus, Escherichia coli, Pseudomonas, Pneumococcus, Klebsiella, Haemophilus influenzae [1, 11—14]. Согласно исследованиям, проведенным И.Н. Околовым и соавт. [15], основные микроорганизмы, выделенные при бактериальной инфекции глаз, — также коагула-зонегативные стафилококки. Были обследованы пациенты с острым и хроническим конъюнктивитами. Для исследования авторы использовали отделяемое из конъюнктивальной полости. Результаты показали, что среди обнаруженных грамположительных кокков доля коагулазонегативных стафилококков составила более 75% [15].
Наиболее частой причиной грибковых поражений глаз являются представители рода Candida, Aspergillus, Fusarium [16, 17]. Участившиеся случаи офтальмоинфекции грибковой природы связаны, возможно, с длительным и необоснованным применением кортикостероидов и/или антибиотиков. Искусственное подавление нормальной микрофлоры слизистой оболочки глаз, служащей своего рода защитным барьером, вызывает активизацию грибковой флоры, которая приобретает патогенные свойства [18]. В последнее время число больных с инфекцией переднего отрезка глаз увеличивается, при этом доля поражений, обусловленных микс-инфекциями, растет и приобретает характер рецидивирующего хронического процесса [19]. По-видимому, ситуация связана не только с отсутствием скрининговых методик диагностики инфекционных поражений глаз, но и нередко с отсутствием возможности лабораторной диагностики как таковой на уровне поликлинического звена, безусловно, основной структуры, выполняющей обязанности по лечению таких пациентов, и, как следствие, отсутствием этиологически ориентированной терапии [20]. В последние годы многими исследователями подчеркивается рост числа устойчивых к терапии форм возбудителей глазных инфекций, поэтому правильный выбор противоми-кробного препарата есть основа успешного лечения.
В связи с вышесказанным ЦЕЛЬ нашего исследования — определить эффективность противомикробной и противовирусной терапии острых и хронических форм конъюнктивитов различной этиологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведен анализ клинических и лабораторных данных 25 пациентов (30 глаз) в возрасте от 28 до81 года: 16 женщин (56,7 %) и 9 мужчин (43,3%) в возрасте 48,3 ± 15,4 года, обратившихся в отделение неотложной помощи Московской офтальмологической клинической больницы (филиал № 1 больницы им. СП. Боткина) и в городскую поликлинику № 33 ЮЗАО (филиал № 1 ДКЦ № 1, Москва).
Пациенты были разделены натри группы: группа А (8 человек, 10 глаз) — острое течение конъюнктивита, группа Б (9 человек, 10 глаз) — пациенты с хроническим вялотекущим конъюнктивитом давностью 3 и более мес, группа В (8 человек, 10 глаз) — пациенты с рецидивирующим течением конъюнктивита, протекающего с периодами обострений и ремиссий.
Всем пациентам было назначено комплексное лечение, включающее антибактериальный препарат Л-ОПТИК Ромфарм кратностью 4 раза в день в первую неделю заболевания (в дальнейшем, при стихании воспалительного процесса, количество инсталляций снижали до 2—3 раз в сутки), а также противовирусные инстилляции (полирибонуклеотидный комплекс, альфа-2Ь-интерферон). Кратность назначения препаратов данной группы у пациентов с острым течением аденовирусной инфекции глаз составляла 6—8 раз в день, по мере снижения интенсивности симптомов воспаления конъюнктивы кратность инстилляции уменьшали до 3—4 раз в день. Схема лечения противовирусными препаратами пациентов с хронической формой течения инфекции была несколько иной: с 1 -го по 7-й день заболевания кратность назначения составляла 3—4 раза в день с последующим снижением количества инстилляции до 2—3 раз в день по мере уменьшения клинических симптомов. В качестве противовоспалительной терапии назначали нестероидное противовоспалительное средство (индометацин): в остром периоде — 4 раза в день, затем, при снижении интенсивности симптомов, 2—3 раза в день.
Пациенты приглашались на осмотр в среднем один раз в неделю, если не требовалось чаще. Ко второму визиту (7-й день заболевания) у всех больных наблюдалась существенная редукция клинической картины и отчетливая тенденция к выздоровлению. Офтальмологическое обследование включало визометрию, пальпаторное определение внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию для исключения острых патологических изменений сетчатки.
Всем пациентам проводили вирусологическое исследование конъюнктивального соскоба на наличие ДНК аденовирусов и РНК энтеровирусов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (RT-П ЦР). Данный метод позволяет получать результаты в более короткие сроки и не требует специально оборудованной лаборатории за счет отсутствия стадии электрофореза в процессе проведения исследования. Во всех случаях проводили микробиологическое исследование. Полученные результаты оценивались не только по наличию или отсутствию микроорганизма в соскобе, но и по количеству КОЕ/мл (колониеобразующих единиц). Колониеобразующая единица — одна живая микробная клетка, из которой вырастает колония. Подсчет КОЕ теоретически позволяет определить концентрацию (количество) микроорганизмов в единице объема. Нормальные значения бактериального посева со слизистой глаза для всех представителей микрофлоры составляет до 10 КОЕ/мл включительно. Следует отметить, что проведение микробиологического исследования было необходимо для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной этиологии конъюнктивита, учитывая стертый характер течения хронической инфекции.
Материалом для анализа во всех случаях служили клетки конъюнктивального соскоба. Забор материала, микробиологическое и вирусологическое исследования проводили у всех пациентов дважды (при первичном обращении и на 7-й день наблюдения). Кроме того, всем пациентам проводили иcследование ресниц на наличие паразитарной инфекции — демодекса.
Статистическая обработка результатов была произведена при помощи пакета SPSS Statistics 20.РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические наблюдения, проводимые во всех группах, позволили оценивать интенсивность следующих симптомов (от отсутствия таковых до высокой степени проявления): отека век, слезотечения, отека и гиперемии конъюнктивы, наличия фолликулов конъюнктивы (табл. 1). Другие проявления заболевания, такие как петехиальные кровоизлияния, поверхностные инфильтраты роговицы, лимфо-аденопатия, нарушение сна, головная боль, ринит, фарингит, оценивались по наличию или отсутствию признака (табл. 2). Данное разделение симптомов по степени выраженности проводилось для оценки тяжести течения инфекционного процесса и дальнейшей статистической обработки результатов и было использовано в 1997 г. D. Palay, J. Кгасптег для дифференциальной диагностики конъюнктивитов [21].
Все пациенты группы А (п = 8) в первый день обращения (первый визит) предъявляли жалобы на покраснение глаз, слезотечение, ощущение засоренности глаза и дискомфорта. В большинстве случаев у пациентов наблюдались явления общей интоксикации: субфебрилитет, головная боль, лимфоаденопатия (табл. 2). Больные обращались в сроки от 1-го до 4-го дня от начала появления первых симптомов.
Таблица 1. Интенсивность клинических симптомов при различных формах течения конъюнктивита
Симптом | Степень выраженности симптома | ||
---|---|---|---|
Низкая (1 балл) | Средняя (2 балла) | Высокая (3 балла) | |
Отек век | Небольшая припухлость краев век | Припухлость краев век и сглаженность пальпебральной складки | Хемоз век |
Светобоязнь | Незначительное смыкание век при ярком освещении | Полное смыкание век при ярком освещении | Выраженный блефароспазм, невозможность самостоятельно открыть веки |
Слезотечение | Эпизодическое в течение дня | Значительные проявления, эпизодически в течение дня | Постоянное в течение дня |
Отек конъюктивы | Отек пальпебральной конъюнктивы | Отек пальпебральной конъюнктивы, слезного мясца, полулунной складки, незначительный отек бульбарной конъюнктивы | Выраженный хемоз конъюнктивы |
Гиперемия конъюктивы | Незначительная инфекция пальпебральной и бульбарной конъюнктивы («розовый» глаз) | Насыщенный розовый цвет бульбарной и пальпебральной конъюнктивы («красный» глаз) | Выраженный красный цвет бульбарной и пальпебральной конъюнктивы («алый», «пылающий» глаз) |
Фолликулы конъюктивы | Единичные фолликулы | Количество фолликулов — от 10 до 20 | Множественные фолликулы (несколько десятков) |
Таблица 2. Частота клинических симптомов (%) в исследуемых группах пациентов до начала терапии и на 7-й день лечения
Симптом | Группа А | Группа Б | Группа В | |||
---|---|---|---|---|---|---|
до начала терапии | 7-й день терапии | до начала терапии | 7-й день терапии | до начала терапии | 7-й день терапии | |
Петехии | 100 | 40 | 30 | 10 | 40 | 10 |
Инфильтраты роговицы | 20 | 20 | 0 | 0 | 30 | 30 |
Отделяемое конъюктивы | 100 | 20 | 40 | 0 | 20 | 0 |
Лимфоаденопатия | 20 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Головная боль | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Ринит | 90 | 80 | 10 | 0 | 40 | 10 |
Фарингит | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
У 100 % пациентов имел место отек век, при этом в 30 % случаев его интенсивность была средней степени выраженности, а в 70 % — высокой. У всех пациентов группы А отмечалась гиперемия конъюнктивы, как правило, высокой и средней степени выраженности (90 и 10 % соответственно). Определялось наличие отделяемого слизисто-гнойного характера в 100 % случаев. Множественные фолликулы обнаруживались главным образом на пальпебральной конъюнктиве и в нижней переходной складке в виде поверхностных розовых просовидных образований у всех пациентов (рис. 1).
Точечные кровоизлияния в слизистую век наблюдались у 100 % пациентов. У 2 больных мы наблюдали пленчатые мембраны, выстилающие тарзальную конъюнктиву верхнего и нижнего века. У 20 % обследуемых в периферической ипарацентральной областях роговицы при окрашивании 2 % раствором флюоресцеина хорошо визуализировались эпителиальные точечные дефекты размером до 1 мм в количестве от 3 до 10 (см. табл. 2).
У 90 % больных выявлено поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит). В ряде случаев воспалению верхних дыхательных путей предшествовало поражение глаз (25 %), но у большинства пациентов обе патологии развивались одновременно (см. табл. 2).
К 7-му дню болезни (2-й визит) явления острого воспаления уменьшились и соответствовали 1—2 баллам интенсивности (рис. 2). Отмечался отек век, однако, в отличие от первого визита, интенсивность симптома снизилась и соответствовала в большом количестве случаев — у 40 % пациентов — средней степени выраженности. Конъюнктивальная инъекция у 80 % пациентов уменьшилась и находилась на уровне низкой и средней степени интенсивности по сравнению с первым визитом, когда выраженность данного симптома соответствовала высокой степени (см. табл. 2).
Сохраняющиеся на 7-й день терапии случаи петехиальных кровоизлияний на конъюнктиве (40 %) и инфильтраты роговицы (20 %) связаны, возможно, с цитопатическим воздействием на эпителиальные клетки патогена вирусного происхождения. У всех пациентов групп Б и В отмечался перенесенный в анамнезе острый конъюнктивит (в сроки от 3 и более мес. до включения в настоящее исследование). Все обследуемые этой группы при первичном обращении предъявляли жалобы на небольшой дискомфорт и незначительное чувство инородного тела в области пораженных глаз, а также на наличие скудного слизистого отделяемого. Интенсивность симптомов воспаления в большинстве случаев (75 %) в обеих группах была на уровне слабой и средней степени. Хроническое течение инфекции в указанных двух группах было различным. В группе Б (п = 9) наблюдался хронический вялотекущий конъюнктивит, а в группе В (п = 8) — рецидивирующее течение конъюнктивита (с эпизодами выраженных обострений и ремиссий). Клинические проявления в группах несколько отличались (рис. 3,4). При первом визите в группе с хроническим рецидивирующим течением (группа В) частота воспалительных явлений преобладала (рис. 4). Так, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы и наличие фолликулов встречались у большинства пациентов этой группы и носили средневыраженный характер. В то же время в группе с хроническим вялотекущим конъюнктивитом (группа Б) симптомы проявлялись с низкой степенью интенсивности: отек век наблюдался у 60 % пациентов, отек конъюнктивы — у 50 %, гиперемия — у 60 % и фолликулы — в 30 % случаев (рис. 3). Петехиальные конъюнктивальные кровоизлияния в группе с рецидивирующим течением конъюнктивита мы находили у 30 % пациентов, в отличие от пациентов группы Б, где петехии не обнаруживались. При первом визите конъюнктивальное отделяемое встречается в обеих группах с равной частотой (30 и 70 % случаев соответственно). Симптомы общей интоксикации в группе с вялотекущим конъюнктивитом (группа Б) не встречались, а в группе В наблюдались у 40 % пациентов (см. табл. 2).
При повторном осмотре (7-й день) фиксировалась положительная динамика в обеих группах с хроническим течением инфекции (рис. 5,6). Симптомы воспалительного процесса либо отсутствовали, либо их интенсивность была низкой. У большинства пациентов группы Б и В мы наблюдали отсутствие гиперемии слизистой оболочки глаз. Петехиальные кровоизлияния конъюнктивы встречались в 10 % случаев в обеих группах, что так же, как и в группе с острым течением, связано с цитопатическим эффектом возможной вирусной составляющей воспаления. Кроме того, в группе В у 30 % пациентов сохранялись корнеальные монетовидные инфильтраты, не прокрашивающиеся флюоресцеином и представляющие собой в большей степени остаточное явление перенесенного ранее эпизода острого конъюнктивита. Признаки общей интоксикации при повторном визите отсутствовали практически у всех пациентов как группы Б, так и группы В (см. табл. 2).
Бактериологический посев у пациентов группы А был положительным при первом визите в 60 % случаев. В динамике заболевания процент высеваемости микрофлоры снижался (доля пациентов с положительным бактериологическим посевом составила 10 %), что связано с использованием антимикробного препарата Л-ОПТИК Ромфарм в комплексном лечении инфекционного конъюнктивита (рис. 7, 8). Кроме того, в небольшом количестве случаев во время первого визита микробиологическое исследование выявляло смешанный характер микрофлоры конъюнктивы (33,3 %). Наиболее часто в нашем исследовании в группе А обнаруживался Staphylococcus epidermidis (30 %), являющийся, по данным литературы, представителем нормальной микрофлоры конъюнктивы. Реже встречались Moraxella, Corynebacterium, Streptococcus и Dermo-bacter (по 10 %) — представители условно-патогенной флоры, способные вызывать различные заболевания преимущественно у людей со сниженной иммунологической реактивностью. Однако во всех случаях положительного бактериального посева количество КОЕ/мл превышало нормальные значения (свыше 10 КОЕ/мл), что, возможно, было связано с некоторым снижением барьерной функции конъюнктивы и активацией сапрофитной микрофлоры на фоне выраженного воспаления слизистой оболочки глаза.
Проведенное микробиологическое исследование в группах Б и В показало положительный результат бактериального посева в первый день визита у 100 и 50 % пациентов соответственно. При последующем визите доля пациентов с наличием в конъюнктивальном мазке микрофлоры колебалась на уровне 10—20 % (рис. 7, 8). У пациентов с хроническим вялотекущим конъюнктивитом чаще других высевались такие микроорганизмы, как Staphylococcus epidermidis (60 %), Moraxella (40 %) и Corynebacterium (20 %), другие виды микроорганизмов встречались в редких случаях. В группе с рецидивирующим течением инфекционного процесса наиболее частым представителем высеваемой микрофлоры являлась Moraxella(40 %) и Staphylococcus epidermidis (20 %). Смешанный характер микрофлоры встречался у пациентов группы Б в 30 % случаев. В группе В комплексы микроорганизмов не обнаружены ни в одном случае. Количественное содержание колониеобразующих единиц в мл, так же как и в группе А, превышало нормальные значения (свыше 10 КОЕ/мл), что, по-видимому, можно объяснить снижением барьерных функций конъюнктивы при наличии вирусной составляющей хронической инфекции.
Чувствительность обнаруженной микрофлоры к препарату Л-ОПТИК Ромфарм была высокой и достигала 90—100 %., что позволило нам не корректировать антибактериальную терапию после получения результатов лабораторных анализов. Кроме того, проведенное исследование выявило более низкую чувствительность микрофлоры конъюнктивы к цип-рофлоксацину (66,7 %), чем к левофлоксацину (96,7 %)(р< 0,01).
В процессе оценки результатов лабораторной диагностики конъюнктивального соскоба, взятого при первом визите, выявлено, что вирусологическая и микробиологическая нагрузка у пациентов трех групп была различной. В группе А ДНК аденовируса выявлялась в 80 % случаев, РНК энтерови-руса (ЭВ) обнаруживалась у 20 % пациентов, при этом комплекс «аденовирус + энтеровирус» найден у пациентов с более выраженной клинической симптоматикой (высокая интенсивность клинических симптомов и наличие пленчатых мембран на тарзаль-ной конъюнктиве) (см. рис. 7).
В нашем исследовании клинические симптомы острого конъюнктивита соответствовали в большей степени проявлению аденовирусного поражения глаз, однако лабораторная диагностика выявила в 20 % случаев присутствие обоих вирусов («аденовирус + энтеровирус») в конъюнктивальном соскобе. Обращает на себя внимание следующий факт: при визите на 7-й день терапии аденовирус выявлялся в 30 % случаев, а частота обнаружения энтеровируса сохранялась на том же уровне (20 %), что, возможно, свидетельствует о более длительной персистен-ции данного вируса в клетках конъюнктивы и его резистентности к классической противовирусной терапии (см. рис. 8).
При изучении результатов анализов, указывающих на наличие генетического материала аденовируса и энтеровируса в конъюнктивальном мазке у пациентов группы Б, обращает на себя внимание тот факт, что при 1 -м и 2-м визитах ДНК аденовируса не была выявлена ни у одного пациента, тогда как РНК энтеровируса обнаружили в 60 % случаев при первом визите и в 50 % — на 7-й день терапии рис. 7, 8). Выявление РНК энтеровируса практически с одинаковой частотой как при 1-м, так и при 2-м визите, возможно, указывает на причину длительно сохраняющегося воспаления (в течение нескольких месяцев и даже лет) у пациентов группы Б.
Сходные результаты получены и в группе с хроническим рецидивирующим течением воспалительного процесса конъюнктивы (см. рис. 7, 8). В конъюнктивальном соскобе пациентов группы В РНК энтеровируса выявлялась с одинаковой частотой до начала лечения и на 7-й день терапии (40 %). Паттерн обнаружения ДНК аденовируса был схожим с таковым в группе Б (хронический вялотекущий конъюнктивит): при первом визите положительный результат у 40 % обследуемых, после 7 дней комплексной терапии — у 20 %, что, предположительно, свидетельствует о хронической, длительно существующей аденовирусной и энтеровирусной инфекции слизистой оболочки глаз (см. рис. 7,8). Сопутствующая хроническая патология (активный кариес, патология ЛОР-органов) у пациентов с острой формой аденовирусной инфекции глаз выявлена у 50 % пациентов. Кроме того, внеглазная герпес-вирусная инфекция в анамнезе встречалась у 70 % пациентов группы А. Подавляющее число пациентов группы Б и В (> 80 %) имели фоновые хронические заболевания (хронический ринит, активный кариес). Наличие часто рецидивирующей (2 и более раз в год) герпес-вирусной инфекции отмечали 100 % пациентов групп Б и В с хроническим течением воспалительного процесса конъюнктивы. Кроме того, у подавляющего большинства пациентов всех групп обнаружен активный демодекс (более 6 особей на одной реснице), что, возможно, являлось фактором, способствующим развитию инфекции в группе с острым течением конъюнктивита и поддержанию хронического воспаления в группах Б и В.
ВЫВОДЫ
Высокая чувствительность микроорганизмов, обнаруженных в конъюнктивальном соскобе пациентов, к препарату Л-ОПТИК Ромфарм в нашем исследовании позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора в комплексном лечении острых и хронических конъюнктивитов различной этиологии.
На фоне проводимой комплексной терапии с применением антибактериального препарата Л-ОПТИК Ромфарм мы наблюдали снижение интенсивности клинических симптомов воспаления конъюнктивы на 7-й день лечения у пациентов всех трех групп, что, возможно, связано с подавлением активности высеваемой патогенной микрофлоры.
Метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени может быть использован для скрининговой диагностики острого и хронического течения инфекции слизистой оболочки глаз в условиях поликлинических и стационарных лечебных учреждений.
Обнаружение коинфекции (бактерии + вирус) у большинства обследуемых нами пациентов позволяет обосновать назначение комплексной терапии (антибактериальный препарат + противовирусный препарат) в случаях затяжного, хронического течения воспаления слизистой оболочки глаз.
Российский офтальмологический журнал (РОЖ) 2014
т. 7, № 4, стр. 32-39
С.А. Кочергин, Г.М. Чернакова, Е.Л. Клещева, Т.Б. Семенова