Главная / Публикации / Статьи в журналах и газетах / Роль энтеровирусов в развитии конъюктивитов острого и хронического течения

Роль энтеровирусов в развитии конъюктивитов острого и хронического течения

Острый геморрагический конъюнктивит – инфекция, вызываемая энтеровирусами (чаще серотип 70 (EV D), вирус Коксаки 24 (EV-C),ECHO 11 и 19 (EV-B)), характеризуется быстрым началом, высокой контагиозностью и инвазивностью вируса, тяжелым течением и множественными субконъюнктивальными кровоизлияниями. Кроме геморрагического конъюнктивита, данные типы вирусов способны активировать воспалительный процесс в роговице, сосудистой оболочке, сетчатке, верхних дыхательных путях, а также приводить к неврологическим нарушениям (острому периферическому параличу). Ряд патогенных свойств связан со способностью энтеровируса изменять проницаемость внешней мембраны клетки-мишени. В результате чего инфицированная клетка резко снижает секрецию белков, что в свою очередь приводит во-первых, к подавлению синтеза цитокинов, во-вторых, к невозможности экспонирования вирусных белков в комплексе с MHC-I на внешней мембране. Оба этих фактора делают клетку невидимой для цитотоксических Т-лимфоцитов и способствуют дальнейшему беспрепятственному развитию вирусной инфекции. К сожалению, в настоящее время специфической терапии (вакцинации, противовирусных препаратов), направленной на подавление жизнедеятельности и элиминацию вируса из организма не существует. Пожалуй, единственным способом ограничить распространение вируса и локализовать очаг эпидемии (вспышки) – информирование населения о симптомах острого геморрагического конъюнктивита и правилах поведения при подозрении на энтеровирусную инфекцию в коллективе или семье. Отсутствие возможности этиологического лечения и благодаря высокой изменчивости вирусного генома различные серотипы энтеровирусов способны вызывать сходную клиническую симптоматику, при этом каждый из серотипов энтеровируса человека может вызвать разные клинические проявления инфекции от тяжелых до легких и бессимптомных (стертых) форм.

В связи с вышесказанным мы определили цель нашего исследования: оценить роль энтеровирусов в развитии острых и хронических конъюнктивитов.

Материал и методы

Нами проведен анализ клинических и лабораторных данных 25 пациентов (30 глаз) в возрасте от 28 до 81 года (женщин – 16 (56,7%), мужчин – 9 (43,3%)). Средний возраст пациентов составил 48,3±15,4 года.

Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (8 человек (10 глаз)) – острое течение конъюнктивита (ОК), 2-я группа (9 человек (10 глаз)) – пациенты с хроническим вялотекущим конъюнктивитом (ВК) давностью три и более месяцев, 3-я группа (8 человек (10 глаз)) – пациенты с рецидивирующим течением конъюнктивита (РК), протекающего с периодами обострений и ремиссий.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, пальпаторное определение внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию для исключения острых патологических изменений сетчатки.

У всех пациентов проводили вирусологическое исследование конъюнктивального соскоба на наличие ДНК аденовирусов и РНК энтеровирусов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (RT-ПЦР). Данный метод исследования позволяет получать результаты в более короткие сроки, а также является чувствительным и специфичным в отношении энтеровирусов.

Во всех случаях проводили микробиологическое исследование для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной этиологии конъюнктивита.

Материалом для исследования во всех случаях служили клетки конъюнктивального соскоба. Забор материала, микробиологическое и вирусологическое исследования проводили у всех пациентов двукратно (при первичном обращении и на 7-й день наблюдения).

Всем пациентам было назначено комплексное лечение, включающее антибактериальный препарат (левофлоксацин), противовирусные инстилляции (интерферон, интерфероноген), в качестве противовоспалительной терапии назначали нестероидное противовоспалительное средство (индометацин).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета SPSSStatistics20.

Результаты и обсуждение

Все пациенты 1-й группы (n=8, 10 глаз) в первый день обращения (первый визит) предъявляли жалобы на покраснение глаз, слезотечение, ощущение засоренности и дискомфорта. В большинстве случаев у пациентов наблюдались явления общей интоксикации: субфебрилитет, головная боль, лимфоаденопатия. Пациенты обращались в сроки от 1-го до 4-го дня от начала появления первых симптомов. У 100% пациентов имел место отек и гиперемия век, отек и гиперемия конъюнктивы, отделяемое слизисто-гнойного характера, петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку век.

Множественные фолликулы обнаруживались, главным образом, на пальпебральной конъюнктиве и в нижней переходной складке, в виде поверхностных, розовых просовидных образований у всех пациентов. У двух пациентов мы наблюдали плёнчатые мембраны, выстилающие тарзальную конъюнктиву верхнего и нижнего века. У 20,0% обследуемых в периферической и парацентральной областях роговицы при окрашивании 2% раствором флюоресциина хорошо визуализировались эпителиальные точечные дефекты, размерами до 1-го миллиметра в количестве от 3-х до 10-ти. Практически у всех пациентов данной группы (90%) выявлено поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит). В ряде случаев явлениям воспаления верхних дыхательных путей предшествовало поражению глаз (25,0%), а у большинства пациентов они развивались одновременно.

К седьмому дню болезни (второй визит) явления острого воспаления уменьшились: отек век, гиперемия конъюнктивы наблюдались у обследуемых, однако, в отличие от первого визита, интенсивность симптомов снизилась. Сохраняющиеся в небольшом проценте случаев петехиальные кровоизлияния на конъюнктиве (40,0%) и инфильтраты роговицы (20,0%) на седьмой день терапии, связаны, возможно, с цитотопатическим воздействием патогена вирусного происхождения на эпителиальные клетки.

У всех пациентов 2-й и 3-й групп отмечался перенесенный в анамнезе острый конъюнктивит (в сроки от 3-х и больше месяцев до включения в настоящее исследование). Все пациенты этих групп при первичном обращении предъявляли жалобы на небольшой дискомфорт и незначительное чувство инородного тела в области пораженных глаз, а также на наличие скудного слизистого отделяемого. Само хроническое течение инфекции в этих двух группах было различным. Во 2-й группе (n=9, 10 глаз) наблюдался хронический вялотекущий конъюнктивит, а в 3-й группе (n=8, 10 глаз) наблюдалось рецидивирующее течение конъюнктивита (с эпизодами выраженных обострений и ремиссий). Клинические проявления в этих двух группах также несколько отличались. При первом визите в группе с хроническим рецидивирующим течением (РК) частота воспалительных явлений преобладала. Так, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы и наличие фолликулов встречалась у большинства пациентов этой группы. Тогда как в группе с хроническим вялотекущим конъюнктивитом (ВК) симптомы проявлялись низкой степенью интенсивности: отек век наблюдается у 60,0% пациентов, отек конъюнктивы у 50,0%, гиперемия у 60,0% и фолликулы встречались в 30,0% случаев. Петехиальные конъюнктивальные кровоизлияния в группе с рецидивирующим течением конъюнктивита мы находили у 30,0% пациентов, в отличие от пациентов группы с вяло протекающим инфекционным процессом, где петехии не обнаруживались. При первом визите конъюнктивальное отделяемое встречается в обеих группах с равной частотой (30,0% и 70,0% случаев соответственно). Симптомы общей интоксикации в группе с вялотекущим конъюнктивитом не встречались, а в 3-й группе наблюдались у 40,0% пациентов.

При повторном осмотре (7-й день) наблюдалась положительная динамика в обеих группах с хроническим течением инфекции. Симптомы воспалительного процесса либо отсутствовали, либо интенсивность их была низкой. У большинства пациентов 2-й и 3-й группы мы наблюдали отсутствие гиперемии слизистой оболочки глаз. Петехиальные кровоизлияния конъюнктивы наблюдались в 10,0% случаев в обеих группах, что также, как и в группе с острым течением связано, с цитопатическим эффектом возможной вирусной составляющей воспаления. Кроме того, в 3-й группе сохранялись корнеальные монетовидные инфильтраты, непрокрашивающиеся флюоресциином, у 30,0% пациентов и, являющиеся, в большей степени, остаточными явлениями перенесенного ранее эпизода острого конъюнктивита.

При оценке результатов лабораторной диагностики конъюнктивального соскоба в первом визите выявлено, что вирусологическая и микробиологическая нагрузка у пациентов трех групп была различной. В 1-й группе РНК энтеровируса выявлялась в 20,0% случаев, ДНК аденовируса обнаруживалась у 80,0% пациентов (таблица 1).

Таблица 1. Доля пациентов (глаз) (%) с выявленными РНК энтеровируса и ДНК аденовируса

Патоген 1-я группа(ОК) 2-я группа(ВК) 3-я группа(РК)
1-й* визит 2-й** визит 1-й* визит 2-й** визит 1-й* визит 2-й** визит
Энтеровирус 20 20 60 50 40 40
Аденовирус 80 30 - - 40 20
Бактерии 60 30 100 20 50 10

* день обращения; ** 7-й день терапии

В нашем исследовании клинические симптомы острого конъюнктивита соответствовали в большей степени проявлению аденовирусного поражения глаз, однако лабораторная диагностика выявила в 20,0% случаев присутствие обоих вирусов («аденовирус+энтеровирус») в конъюнктивальном соскобе, при этом комплекс «аденовирус+энтеровирус» обнаруживался у пациентов с более выраженной клинической симптоматикой (высокая интенсивность клинических симптомов, наличие плёнчатых мембран на тарзальной конъюнктиве, обширные эрозии роговицы, длительное (более 2-х недель) течение) (таблица 2).Обращает на себя внимание тот факт, что при визите на седьмой день терапии аденовирус выявлялся в 30,0% случаев, а частота обнаружения энтеровируса сохранялась на том же уровне (20,0%), что, возможно, свидетельствует о более длительной персистенции данного вируса в клетках конъюнктивы и его резистентности к классической противовирусной терапии (таблица 1).

Таблица 2. Доля пациентов (%) с микст-инфекцией конъюнктивы

Патоген 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Энтеровирус+Аденовирус - - 10
Энтеровирус+Бактерии - 50 20
Аденовирус+Бактерии 30 - -
Энтеровирус+Аденовирус+Бактерии 20 - 10

При оценке результатов обнаружения генетического материала энтеровирусаи аденовирусав конъюнктивальном мазке у пациентов 2-й группы выявлено следующее:РНК энтеровируса обнаруживалась в 60,0% случаев при первом визите и в 50,0% – на седьмой день терапии, тогда как при первом и втором визите ДНК аденовируса не выявлялась ни у одного пациента (таблица 1). Выявление РНК энтеровируса практически с одинаковой частотой, как в первом, так и во втором визите, а также обнаружение у пациентов комплекса «энтеровирус+бактерии», возможно, являются причиной длительно сохранящегося воспаления (в течение нескольких месяцев и даже лет) у пациентов 2-й группы (таблица 2).

Сходные результаты получены в группе с хроническим рецидивирующим течением воспалительного процесса конъюнктивы (таблица 1). В конъюнктивальном соскобе пациентов 3-й группы РНК энтеровируса выявлялась с одинаковой частотой до начала лечения и на седьмой день терапии (40,0%). Паттерн обнаружения ДНК аденовируса бал схожим с таковым во 2-й группе (хронический вялотекущий конъюнктивит) – в первом визите положительный результат у 40,0% обследуемых, после семи дней комплексной терапии – у 20,0%, что, предположительно, свидетельствует о хронической, длительно существующей, аденовирусной и энтеровирусной инфекции слизистой оболочки глаз (таблица 1).

Кроме того, при проведении анализа встречаемости микст-инфекции в нашем исследовании (у пациентов всех трёх групп), нами выявлено наличие смешанной инфекции практически у половины пациентов каждой группы, при этом чаще других нами обнаруживался комплекс «вирус+бактерии»(таблица 2). Возможно наличие в большинстве случаев микст-инфекции у пациентов с различными формами течения конъюнктивита обуславливает более тяжелое и длительное течение острого воспалительного процесса; затяжное, плохо поддающееся стандартной терапии, а также частое рецидивирование хронического воспаления.

Бактериологический посев у пациентов 1-й группы был положительным в первом визите в 60,0% случаев. В динамике заболевания процент высеваемости микрофлоры снижался (доля пациентов с положительным бактериологическим посевом составила 30,0%), что связано с использованием антимикробного препарата в комплексном лечении инфекционного конъюнктивита (таблица 3). Кроме того, в небольшом количестве случаев во время первого визита, микробиологическое исследование выявляло смешанный характер микрофлоры конъюнктивы (33,3%). Наиболее часто, в нашем исследовании у пациентов 1-й группы обнаруживались представители нормальной (по данным литературы) микрофлоры или условно-патогенной флоры конъюнктивы (Staphylococcu sepidermidis, Moraxella, Сorynebacterium, Streptococcus, Dermobacter). Однако во всех случаях положительного бактериального посева количество КОЕ/мл превышало нормальные значения (свыше 10 КОЕ/мл), что, возможно, было связано с некоторым снижением барьерной функции конъюнктивы и активацией сапрофитной микрофлоры на фоне выраженного воспаления слизистой оболочки глаза.

Проведенное микробиологическое исследование во 2-й и 3-й группах показало положительный результат бактериального посева в первый день визита у 100% и 50,0% пациентов соответственно. В последующем визите доля обследуемых с наличием в конъюнктивальном мазке микрофлоры колебалась на уровне 10,0-20,0% (таблица 3).

У пациентов с различными видами хронического воспаления (группы ВК и РК) результаты микробиологического исследования конъюнктивального мазка показали, что также, как и в первой группе чаще других высевались Staphylococcus epidermidis, Moraxella, Сorynebacterium. Смешанный характер микрофлоры встречался у пациентов 2-й группы в 30,0% случаев. В 3-й группе комплексы микроорганизмов не обнаружены ни в одном случае. Количественное содержание колониеобразующих единиц в мл, аналогично 1-й группе, превышало нормальные значения (свыше 10 КОЕ/мл), что, по-видимому, можно объяснить снижением барьерных функций конъюнктивы при наличии вирусной составляющей хронической инфекции.

Выводы

  1. Роль вирусных агентов в развитии конъюнктивитов острого и хронического течения в нашем исследовании не вызывает сомнений: у большинства обследуемых трех групп результаты вирусологического исследования были положительны, при этом доля пациентов с обнаруженным РНК энтеровируса составляет 20% при остром и 50% при хроническом течении воспалительного процесса.
  2. Практически у половины пациентов обнаруживается микст-инфекция при исследовании конъюнктивального мазка и чаще всего комплекс «вирус+бактерия», следовательно, в лечении таких пациентов необходим комлексный подход с одновременным назначением антибактериальных, противовоспалительных препаратов, а также интерферонов и интерфероногенов, как единственных на сегодняшний день возможных «антибитиков» против адено- и энтеровирусов.
  3. Комплекс «аденовирус+энтеровирус» при остром течении конъюнктивита, возможно, обуславливает более выраженную симптоматику и длительное течение воспаления слизистой оболочки глаза. Хронизация воспалительного процесса у пациентов с вялотекущим и рецидивирующим воспалением, по-видимому, связана с обнаружение энтеровируса и аденовируса наряду с положительным результатом микробиологического исследования у половины обследуемых нами пациентов.

ГБОУ ДПО РМАПО, Москва
Герпетический центр, Москва

Чернакова Г.М., Клещева Е.А., Семенова Т.Б., Овсянко А.А.

Запись на прием к врачу
Запись на дату:
Акции
Качественная стоматология по доступным ценам

Качественная стоматология по доступным ценам

Скидки до 50% в честь открытия отделения стоматологии

Подари себе красоту

Подари себе красоту

Скидка 10% на инъекционное омоложение и мимические морщины (ботокс).

Часто рецидивирующий герпес

Часто рецидивирующий герпес

Стоимость услуг по прейскуранту 16110 рублей - скидка 32% = к оплате 10950 рублей.
Ваша экономия 5160 рублей!

Оценка иммунного статуса

Оценка иммунного статуса

Стоимость услуг по прейскуранту 10450 рублей – 36,6% = к оплате 6630 рублей.
Ваша экономия 3820 рублей!

Синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости

Стоимость услуг по прейскуранту 10750 рублей – 21,4% = к оплате 8450 рублей.
Ваша экономия 2300 рублей!

Диагностика и лечение простатита

Диагностика и лечение простатита

Стоимость услуг по прейскуранту 26730 рублей – скидка 36% = к оплате 17120 рублей.
Ваша экономия 9610 рублей!

Безопасный безоперационный высокотехнологичный метод лечения геморроя за 1 час без болевого синдрома

Безопасный безоперационный высокотехнологичный метод лечения геморроя за 1 час без болевого синдрома

Стоимость услуг по прейскуранту 40200 рублей – скидка 15,0% к оплате 34170 рублей,
Ваша экономия 6030 рублей!

Диагностика и лечение хронического цистита у женщин

Диагностика и лечение хронического цистита у женщин

Стоимость услуг по прейскуранту 17170 рублей – скидка 43,1% = к оплате 9770 рублей.
Ваша экономия 7400 рублей!

Лечение эрозии шейки матки СО2 лазером

Лечение эрозии шейки матки СО2 лазером

Стоимость подготовки к лечению по прейскуранту 13680 рублей - скидка 35% = к оплате 8890 рублей.
Ваша экономия 4790 рублей!
Дополнительная скидка на лазерокоагуляцию 10%.

Обследование и лечение папилломавируса у женщин (папилломы, остроконечные кондиломы)

Обследование и лечение папилломавируса у женщин (папилломы, остроконечные кондиломы)

Стоимость услуг по прейскуранту 8050 рублей – скидка 33,7%, к оплате 5340 рублей.
Ваша экономия 2710 рублей!
Процедура коагуляция со скидкой 10%.